_edited.jpg)
Authorization Letter
Kinikilala ko ang TELECURE PHARMACY ay aking napiling maging GAMOT Provider kung saan maaari kong matanggap ang mga gamot kalakip ng aking GAMOT prescription.
Pinahihintulutan ko ang TELECURE, sa pamamagitan ng mga itinalagang social workers, patient coordinators, at healthcare workers nito, na asikasuhin at mag-dispense ng aking mga gamot.
Dahil sa mga pisikal na limitasyon, kakulangan sa akses, at mga isyung pang-logistika, aking hinihiling na ang aking mga gamot ay maipadala na lamang sa aking tahanan sa sumusunod na address:
Region:
City/Municipality:
Address:
Province:
Town/Barangay:
Cellphone No.:
Kami namang TELECURE PHARMACY, na may PhilHealth GAMOT Accreditation Number P03039180, ay kinikilala ang benepisyarong nakasaad ay nasa ilalim ng aming GAMOT Delivery Program hanggang maubos ang mga gamot kalakip ng UPSC na nakasaad. Bilang kanilang GAMOT Provider, aming ihahatid ang mga kinakailangang niyang serbisyong pangkalusugan alinsunod sa mga patakarang ng PhilHealth. Amin ring kinikilala ang mga sumusunod na tungkulin ng isang GAMOT Provider:
​
-
Galangin ang mga karapatan ng benepisyaryo kabilang ang ang right to privacy at confidentiality;
-
Siguruhing natatanggap ng benepisyaryo ang mga nakapaloob sa GAMOT program ng PhilHealth ayon sa mga alituntunin sa pagbabayad para dito.
PATIENT
TELECURE
Signature:
Signature:
Name:
Name: